4.
Pol:
10.
Bračni status:
12.
13.
Vaši ciljevi ovom procjenom (označite sve što važi):
14.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste osjećali tugu ili sniženo raspoloženje?
15.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste izgubili interesovanje ili zadovoljstvo za uobičajene aktivnosti?
16.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste osjećali napetost ili anksioznost?
17.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste bili pretjerano zabrinuti ili ste često brinuli o različitim stvarima?
18.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste bili razdražljivi ili lako planuli?
19.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste imali poteškoća sa spavanjem (usnivanje, buđenja, prerano buđenje)?
20.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste osjećali umor ili nedostatak energije?
21.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste imali poteškoća sa koncentracijom ili pamćenjem?
22.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste imali somatske tegobe (npr. glavobolje, bolove u tijelu, stomačne tegobe)?
23.
U toku poslednje dvije sedmice, u kojoj mjeri ste imali promjena u apetitu ili težini?
24.
Da li su ovi simptomi u posljednje dvije sedmice ometali vaše svakodnevno funkcionisanje (npr. posao, školu, brigu o porodici, društvene aktivnosti)?
25.
Ako imate neke od navedenih smetnji, koliko dugo traju?
26.
Da li ste ranije imali psihološki/psihijatrijski tretman?
27.
28.
Da li trenutno uzimate psihofarmakoterapiju?
29.
Raniji psihijatrijski/psihološki hospitalni tretmani?
30.
Hronične bolesti (npr. hipertenzija, dijabetes, štitna žlijezda)?
31.
Prosječno trajanje sna (sati/noć)
32.
Poteškoće sa usnivanjem/ranim buđenjem?
33.
Fizička aktivnost (učestalost sedmično)
34.
Da li konzumirate alkohol?
35.
Da li konzumirate cigarete/e-cigarete/nikotinske proizvode?
36.
Da li konzumirate kanabis/psihoaktivne supstance bez recepta?
37.
Da li ste u poslednje 2 sedmice imali misli da naškodite sebi?
38.
Da li imate plan kako biste to uradili?
39.
Da li imate pristup sredstvima?
40.
41.
Da li imate misli ili planove da povrijedite druge?
42.
Osjećate li se trenutno bezbjedno u domu/okruženju?
43.
44.
Da li je neko od članova porodice porijekla (otac, majka, brat ili sestra) imao dijagnostifikovan psihički poremećaj ili zavisnost?
45.
Da li ste doživjeli značajne gubitke ili traumatske događaje u djetinjstvu?
46.
Najviši stepen obrazovanja koji ste stekli?
48.
Da li ste trenutno zaposleni?
49.
S kim živite u svom domu? (možete izabrati više odgovora)
50.
Koliko imate na raspolaganju ljudi koji vas mogu podržati?
51.
52.
Da li ste uključeni u zajednicu/organizacije/grupe podrške?
53.
Da li ste uključeni u neku vrstu institucionalnog tretmana?
54.
Da li ste u poslednjih 6 mjeseci doživjeli razvod ili prekid veze?
55.
Da li ste u poslednjih 6 mjeseci doživjeli konflikti u porodici?
56.
Da li ste u poslednjih 6 mjeseci doživjeli gubitak posla?
57.
Da li ste u poslednjih 6 mjeseci doživjeli finansijski stres?
58.
Da li ste u poslednjih 6 mjeseci doživjeli zdrastvene probleme?
59.
Da li ste u poslednjih 6 mjeseci doživjeli gubitak bliske osobe?
60.
Šta vam najviše treba sada?